Rastreamento da retinopatia diabética pelo médico generalista na Atenção Primária de Saúde do Brasil / Screening of diabetic retinopathy by the physician of Primary Health Care in Brazil

RESUMO Objetivo: Avaliar a acurácia de médicos generalistas em reconhecer a retinopatia diabética por meio da retinografia colorida, com um curso de capacitação com duração de 2 horas, comparando a capacidade de rastrear e classificar a retinopatia diabética em relação ao exame presencial com oftalmologista. Métodos: No primeiro braço do estudo, de 142 pacientes diabéticos incluídos, avaliaram-se 274 olhos, em que esses pacientes foram examinados com oftalmoscópio binocular indireto e classificados quanto ao grau da retinopatia diabética. No segundo braço do estudo, 14 médicos não especialistas em oftalmologia receberam um treinamento de 2 horas para o diagnóstico de retinopatia diabética com a retinografia colorida e se aferiu a acurácia desses profissionais em rastrear a retinopatia diabética antes e depois do curso de capacitação, utilizando as retinografias obtidas na primeira frente do estudo. Resultados: Verificou-se aumento significativo da sensibilidade (82% para 99%) e da especificidade (44% para 83%) na detecção da retinopatia diabética pelos médicos generalistas, com o curso de capacitação. Conclusão: O médico generalista capacitado pode avaliar a retinopatia diabética por meio da retinografia colorida, sendo o programa de rastreamento dessa complicação do diabetes uma proposta viável e benéfica ao país.

ABSTRACT Objective: To assess the accuracy of general practitioners in recognizing diabetic retinopathy through color retinal retinography, with a two-hour training course, by comparing the capacity of screening and classifying diabetic retinopathy. Methods: In the first arm of the study, of 142 diabetic patients included, 274 eyes were evaluated, and these patients were examined with an indirect binocular ophthalmoscope and classified according to the degree of diabetic retinopathy. In the second arm of the study, 14 physicians who are not specialists in ophthalmology received two-hour training to diagnose diabetic retinopathy with color retinography, and the accuracy of these professionals in screening for diabetic retinopathy before and after the training course was measured using the photographic images obtained on the first front of the study. Results: There was a significant increase in sensitivity (82% to 99%) and specificity (44% to 83%) in detecting diabetic retinopathy by general practitioners, after attending the training. Conclusion: Qualified general practitioners can assess diabetic retinopathy through color retinography, and the screening program for this diabetes complication is a viable and beneficial proposal for the country.

Autoavaliação de médicos sobre sua formação em Medicina do Adolescente / Physicians' self-assessment on their training in Adolescent Medicine

OBJETIVOS: Caraterizar como os especialistas e residentes de Pediatria e de Medicina Geral e Familiar consideram que abordam os adolescentes, identificar as suas habilitações em Medicina do Adolescente, averiguar que tópicos dessa área os médicos gostariam de ver abordados em futuros treinamentos e comparar as percepções dos médicos das duas especialidades em relação à sua experiência na prática em saúde do adolescente. MÉTODOS: Estudo transversal com base em inquérito enviado via correio eletrônico a 241 médicos da área de influência de um hospital de nível II, tendo-se incluído especialistas e residentes de Pediatria e de Medicina Geral e Familiar de centros de saúde do concelho de Viseu, Portugal. Utilizaram-se os testes Qui-quadrado ou teste Exacto de Fisher para testar associações entre variáveis, assumindo-se significado estatístico quando p<0,05. RESULTADOS: Um total de 113 médicos completou o inquérito, sendo 74% do gênero feminino, com uma mediana de anos de prática de 12 anos (intervalo interquartil 5-30, mínimo 2 anos, máximo 38 anos). O grupo de Pediatria tinha mais formação em Medicina do Adolescente (57%) do que o grupo de Medicina Geral e Familiar (25%) (p=0,007). Mais médicos com formação específica em Medicina do Adolescente consideravam-se preparados para a entrevista ao adolescente (51%, vs. 28% dos que não tinham formação específica, p=0,03). Os médicos Gerais e de Família orientavam mais os adolescentes sobre consumo de substâncias, contracepção e doenças sexualmente transmissíveis, enquanto os médicos de Pediatria identificavam mais adolescentes com depressão. A maioria dos médicos avaliou-se como tendo conhecimentos insuficientes em Medicina do Adolescente, sendo o treino insuficiente a barreira mais frequentemente referida. Cinquenta e sete por cento dos médicos de Pediatria, 78% dos médicos Gerais e de Família e 84% dos que não tinham formação específica em Medicina do Adolescente, considerando as duas especialidades, gostariam de aprofundar os seus conhecimentos nessa área. CONCLUSÕES: Este estudo permitiu identificar que áreas de conhecimento sobre Medicina do Adolescente estão deficitárias na formação dos pediatras e dos médicos gerais e de família. A maioria dos médicos, principalmente os que não tiveram formação em Medicina do Adolescente, mostraram-se interessados em preencher essa lacuna.

AIMS: To characterize the way in which General and Family physicians and Pediatricians consider approaching adolescents, identify their qualifications in Adolescent Medicine, ascertain which topics of this specialty these physicians would like to see addressed in future training, and to compare the perceptions of physicians of both specialties with respect to their experience in adolescent health practice. METHODS: Cross-sectional study based on a survey sent by e-mail to 241 physicians in the area of influence of a level II hospital, including specific training interns or experts in Pediatrics and General and Family Medicine from health centers of the municipality of Viseu, Portugal. Chi-square tests or Fisher's exact test were used to test associations between variables, assuming statistical significance when p<0.05. RESULTS: A total of 113 physicians completed the survey, of them 74% female, with a median of 12 years of practice (interquartile range 5-30, minimum 2 years, maximum 38 years). The Pediatrics group had more training in Adolescent Medicine (57%) than the General and Family Medicine group (25%) (p=0.007). More physicians with specific training in Adolescent Medicine considered themselves prepared for the adolescent interview (51%, vs. 28% of those who did not have specific training, p=0.03). Family and General practitioners guided adolescents more about substance use, contraception, and sexually transmitted diseases, while Pediatrics doctors identified more adolescents with depression. Most physicians rated themselves as having insufficient knowledge in Adolescent Medicine, with insufficient training being the most frequently referred barrier. Fifty-seven percent of Pediatrics doctors, 78% of General practitioners and 84% of those with no specific training in Adolescent Medicine, considering the two specialties, would like to deepen their knowledge in this area. CONCLUSIONS: This study allowed identifying which areas of knowledge on Adolescent Medicine are deficient in the training of Pediatricians and General practitioners. Most physicians, especially those with no training in Adolescent Medicine, showed interest in filling this gap.

La Medicina Interna en el ambiente hospitalario / The Internal Medicine in the hospitable environment

Introducción: los cambios del contexto de trabajo en los hospitales para los internistas exigen perfeccionar el funcionamiento de sus servicios. Objetivos: identificar problemas que afectan a la especialidad Medicina Interna y los cambios organizativos necesarios para su solución, en un hospital clínico-quirúrgico. Material y Métodos: se realizó investigación cualitativa, basada en la actividad de un grupo nominal que dio salida a tareas propias de la dirección estratégica. Resultados: se definió la misión, visión y líneas estratégicas de trabajo del Servicio de Medicina Interna, se caracterizó el contexto y definieron como problemas en orden de prioridad: Deterioro del método clínico; práctica de una Medicina biologicista; insuficiente disponibilidad de camas; limitaciones en los recursos humanos, materiales y financieros para la máxima calidad de la atención y sobrecarga de los servicios clínicos. Se definieron las fortalezas, debilidades, amenazas y oportunidades. De ellas se derivaron propuestas de acciones ofensivas, adaptativas, defensivas y de supervivencia para lograr un cambio positivo en el trabajo de esta especialidad. Conclusiones: la gestión del capital humano en Medicina Interna implica una estructura colaborativa más eficiente para el hospital, que depare mejor utilización de los internistas como médico generalista e integrador, lo que contribuiría a disminuir las fronteras físicas de las salas y centrar el trabajo en los enfermos.

Introduction: the work context changes of the internists demand to make perfect the functioning of their services. Objectives: identify problems that affect the Internal Medicine and the necessary organizative changes to solve them, at a clinical-surgical hospital. Material and Methods: it was a qualitative research based on the activity of a nominal group that gave vent to own tasks of the strategic direction. Results: the mission, vision and the Internal Medicine service's strategic lines of work were defined; the context was assigned priority to its problems: Deterioration of the clinical method; the practice of a biologist medicine; insufficient availability of beds; Limitations in human, materials and financiers resources for the maximum quality of attention; Overload of the clinical services. It was defined fortresses, weaknesses, threats and opportunities. The offensive, adjustatives, defensives and survival actions to achieve a positive change were derived. Conclusions: the management of the human capital in internal medicine implies a collaborative structure more efficient for the hospital, that better utilization of the internists like generalist and integrative doctor that would contribute to diminish the physical frontiers of the wards and centering the work in the sick persons.

Screening of cognitive impairmentby general internists usingtwo simple instruments / Rastreio de comprometimento cognitivo por médicos generalistas com dois instrumentos simples

General internists (GIs) tend to overlook cognitive impairment in the elderly. Lack of time to diagnose and/or poor knowledge on how to use screening instruments may be the reasons for this shortcoming. Objectives: To verifythe efficacy of simple instruments in the screening of cognitive impairment in elders. Methods: In a previous study, 248 patients aged 65 that had been assisted by GIs within outpatient services of a public university hospital in São Paulo, Brazil, were evaluated. The Mini-Mental State Examination and/or the Informant Questionnaire on Cognitive Decline in theElderly (short-IQCODE) were employed to classify patients into probable cognitively impaired cases or otherwise. Other testsand questionnaires were also applied, but were not used to perform this classification. After full assessment and consensus meetings, cases were classified into dementia, cognitively impaired not demented, and without cognitive impairment. Inthis study, the sensitivity and specificity of the combined use of the category fluency test (CFT) and the Functional Activities Questionnaire (FAQ) was evaluated as if used as screening instruments for the whole sample. Results: The combined useof the CFT and/or FAQ showed sensitivity of 88.3% and specificity of 76.5% in the screening of cognitive impairment for thewhole sample. Conclusions: Two simple and easy-to-apply instruments showed high sensitivity and reasonable specificity,and are probably useful for the screening of cognitive impairment in the elderly in outpatient services.

Médicos generalistas (MGs) normalmente não detectam comprometimento cognitivo em idosos. Falta de tempopara realizar a triagem de comprometimento cognitivo e pouco conhecimento sobre a forma de realizá-la podem ser asrazões desta falha. Objetivos: Verificar a eficácia de instrumentos simples no rastreio de comprometimento cognitivo em idosos. Métodos: Em um estudo prévio, 248 pacientes com idade 65, que tinham sido assistidos por MGs em serviçosambulatoriais de um hospital universitário público em São Paulo, Brasil, foram avaliados. O Mini-Exame do Estado Mentale/ou o Questionário com Informante sobre Declínio Cognitivo em Idosos (Short-IQCODE) foram utilizados para classificaros pacientes em casos prováveis de cognição prejudicada ou não. Outros testes e questionários também foram aplicados,mas não foram usados para esta classificação. Depois de avaliação completa e reuniões de consenso, os casos foramclassificados como demência, cognição alterada não demência e sem comprometimento cognitivo. Neste estudo avaliamos asensibilidade e a especificidade do uso de dois instrumentos, o teste de fluência verbal (TFV) e o Questionário de AtividadesFuncionais (QAF), se eles tivessem sido empregados como instrumentos de rastreio para toda a amostra. Resultados: O uso combinado do TFV e/ou do QAF mostrou sensibilidade de 88,3% e especificidade de 76,5% no rastreio de comprometimentocognitivo em toda a amostra. Conclusões: Dois instrumentos simples e de fácil aplicação mostraram alta sensibilidade erazoável especificidade e são provavelmente úteis para o rastreio de comprometimento cognitivo de idosos em ambulatórios. Palavras-chave: rastreio, demência, comprometimento cognitivo, questionário, atividade funcional, fluência verbal, médico generalista.

A formação médica e a clínica ampliada: resultados de uma experiência brasileira / The medical education and the extended general practice: results of a Brazilian experiment

Trata-se de um estudo qualitativo que faz parte de uma pesquisa de avaliação de um curso de medicina com o uso de metodologias ativas de ensino-aprendizagem, baseada na triangulação de métodos. O objetivo é avaliar resultados relacionados ao conceito de clínica ampliada. As fontes de informação utilizadas no estudo abrangem dezessete entrevistas semiestruturadas com egressos e uma situação que simulava a prática médica, da qual participaram sete egressos e uma paciente simulada. A análise das informações e a produção dos dados baseiam-se no método de interpretação de sentidos, segundo referencial da hermenêutica-dialética. Os resultados apontam aspectos que fundamentam a clínica ampliada, evidenciados em duas temáticas: a relação médico-paciente e abordagem do paciente. Em termos de conclusão, observa-se que o curso de medicina avaliado se aproxima da formação do médico generalista, humanista, crítico e reflexivo, que pode intervir tanto nos diferentes níveis de atenção de saúde quanto no enfoque individual e coletivo. Conclui-se, ainda, que há limites para a efetivação de uma clínica ampliada nos diversos cenários de saúde.

This is a qualitative study that is part of an evaluation research of a medicine course with the use of active teaching-learning methodologies based on the triangulation of methods. The aim is to evaluate the results related to the extended general practice concept. The sources of information used in the study include 17 semi-structured interviews with ex-prisoners and a situation that simulated the medical practice, of which seven ex-prisoners and a simulated patient participated. The analysis of the information and the production of the data were based on the method of interpretation of senses, according to the referential hermeneutic-dialectic system. The results point to aspects that justify the extended general practice, evidenced in two themes: the doctor-patient relationship and the patient approach. In conclusion, it is observed that the evaluated medical course brings together the education of the general, humanist, critical and reflexive doctor that may intervene in the different levels of health attention as well as in the individual and collective approach. It is also concluded that there are limits in operating an extended general practice in diverse health situations.

Satisfação no trabalho e rotatividade dos médicos do Programa de Saúde da Família / Job satisfaction and physician turnover in the Family Health Program

Um dos problemas mais graves identificados na implantação do Programa de Saúde da Família no Brasil é a rotatividade do médico generalista. Já que o modelo se fundamenta no vínculo entre profissionais da equipe e população, a alta rotatividade dos médicos pode comprometer a efetividade do modelo. Pesquisa realizada no município de São Paulo para verificar a existência de correlação entre satisfação no trabalho dos médicos do programa e a rotatividade desses profissionais confirmou a hipótese da existência de correlação negativa. O prestígio da instituição parceira do município na implantação do programa foi o fator mais importante na determinação da rotatividade dos médicos. Outros fatores de satisfação no trabalho que apresentaram correlação com a rotatividade foram: capacitação, distância das unidades de saúde e disponibilidade de materiais e equipamentos para realização das atividades profissionais.